Las infecciones de transmisión sexual han aumentado en las últimas décadas. Prácticamente, se solapa esta subida con la reducción de la letalidad de la infección por VIH gracias a los avances en los tratamientos antirretrovirales. Así, es importante conocer bien la dinámica de transmisión de las ITS y caracterizar correctamente su difusión contemporánea, donde la escala global y local nunca antes en la historia han estado tan conectadas como lo están ahora. En este contexto, llama la atención la desaparición de los centros de ITS que decide la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.
Actualidad de la atención a las ITS
Los centros para la atención a las Infecciones de Transmisión Sexual de Andalucía (CITS) tal como los conocíamos tocan a su fin. La postura actual de la administración andaluza es devolver al ámbito de la Atención Primaria (AP) la asistencia de estos problemas de salud. De esta manera, se amplían la batería de pruebas diagnósticas y tratamiento disponibles en AP, siendo los centros de salud la puerta de entrada de pacientes. Se crea además la figura de «referentes consultores/as en ITS» cuya misión sería manejar y resolver la mayoría de los casos. Igualmente, en dicho procedimiento se definen circuitos de acceso y derivación a la Atención Hospitalaria (AH) en los casos más complejos y circuitos específicos en las Urgencias.
Se trata de una apuesta descentralizada, integrada entre niveles del Servicio Andaluz de Salud (SAS) y multidisciplinar, donde desaparece la ubicación física monográfica.
Críticas de ida y vuelta
Uno de los desafíos desatendidos en el antiguo modelo de CITS fue la falta de homogeneidad en la atención, las grandes inequidades territoriales en el acceso, así como la escasa articulación asistencial: circuitos, ámbitos, actuaciones y profesionales implicados. Igualmente se habían detectado problemas injustificables de longitudinalidad de la información sanitaria de pacientes o en la continuidad asistencial.
Por otro lado, una crítica importante al nuevo modelo es que se rechaza la preponderancia de la AH en el manejo de las ITS, como ocurría en el CITS de Sevilla o Granada, liderado por Dermatología o Infecciosas. Pero tampoco se apuesta por la consulta monográfica en AP, como ocurría en el Centro de Salud La Roca, en Málaga.
La devolución de las ITS a AP plantea una contradicción: se gana equidad territorial, pero se puede perder cercanía, confianza y especialización cultural en salud sexual que caracterizaban a los antiguos dispositivos.
¿Cómo está el patio de las ITS?
Los nuevos casos que se reportan cada año de ITS no han hecho más que aumentar en los últimos veinte años. Tanto el herpes genital, la sífilis o la clamidia aumentan cada año a un ritmo epidémico, con el caso paradigmático de la gonorrea. Esta infección arroja unas tasas en el ámbito estatal que han superado los máximos históricos recogidos en los años más duros de la crisis del SIDA, momento a partir del cual las ITS vieron reducida su incidencia hasta la segunda década de los 2000.
Por su parte, los casos de VIH/SIDA han visto reducida su incidencia desde 2015, cuando se introdujo la cobertura antirretroviral universal para todas las personas que viven con VIH (PVVIH), independientemente de su situación inmuno-clínica. Y es que las PVVIH que están en tratamiento efectivo y con carga viral indetectable no pueden transmitir por vía sexual el virus, así lo demuestran entre otros los estudios PARTNER I y II. Es decir, «Indetectable = Intransmisible». Además, se han logrado reducir los nuevos diagnósticos de VIH en los últimos cinco años a partir de la introducción de la Profilaxis Preexposición del VIH (PrEP), usando antirretrovirales para evitar la infección.
La «compensación de riesgos»
La compensación de riesgos es un fenómeno conocido y esperado en epidemiología que consiste en una relajación en las medidas de prevención por parte de la población sobre un determinado riesgo para la salud en situaciones donde existe una percepción, real o percibida, de reducción de la frecuencia de la enfermedad, de su letalidad o de la posibilidad de adquirirla. El caso paradigmático lo encontramos con los brotes de sarampión en Europa. Con la vacunación masiva los países de nuestro entorno redujeron la incidencia y la carga de enfermedad. Esto ha traído consigo la pérdida de memoria de la población sobre la necesidad de las vacunas y, paradójicamente, una reaparición de la enfermedad. Esta paradoja se da en el caso de las ITS y el VIH también.
Los tratamientos antirretrovirales han mejorado la esperanza y calidad de vida de las PVVIH y han transformado la vivencia de la sexualidad. Este éxito terapéutico hace que aquellas intervenciones preventivas como el preservativo que se hicieron fuerte en el contexto de emergencia y fuerte estigma de la crisis del SIDA, se debiliten en la era antirretroviral. Todas las medidas preventivas alcanzan un «techo» cultural de aceptación. Por ello es necesario combinar estrategias clásicas con otras nuevas, más vinculadas a lo digital y farmacológico.
La escala «glocal» de riesgos
Cualquier política pública de salud debe ubicarse en las coordenadas de la Salud Global y combinar los liderazgos locales con los liderazgos globales en Salud. Este punto contrasta con el repliegue nacional identitario y autoritario de algunos gobiernos.
La velocidad de difusión del coronavirus nos dio el primer aviso, el tiempo epidemiológico se ha acelerado, también para las ITS. Pensemos en el significado del brote de Viruela del Mono de 2022. Los brotes afectaban a población infantil y joven de zonas rurales o en situación de pobreza en países del África tropical y por transmisión de fuente animal. Sin embargo, a partir de mayo de 2022 esta enfermedad tropical logró difundirse por todo el hemisferio norte en cuestión de semanas. Siendo la sexual la vía más frecuente de transmisión, hoy se considera una ITS más. Y aunque el brote original se ha logrado controlar con vacunas, siguen apareciendo coletazos de nuevas infecciones.
La nueva era fármaco-digital
PutoChinoMaricón comentaba que, entre la identidad taiwanesa y la identidad española, se quedaba con la identidad digital. «Mi patria es Internet», decía. El uso que de Internet han hecho las minorías sexuales para contactar con otres iguales en sustitución a la periferia del mundo analógico nos introduce en un intersticio de agenciamientos y nuevas opresiones. Si el espacio físico de encuentro era negado, perseguido o delimitado a la periferia de lo social, el espacio digital abre nuevas oportunidades para el encuentro, el reconocimiento y la identidad. Este nuevo ámbito abría además la posibilidad para que los encuentros físicos negados pudieran recorporalizarse desde lo digital. Las aplicaciones de citas dan fe de ello.
En el terreno de la biomedicina la introducción de los anticonceptivos, la implementación de la PrEP y el cambio en la letalidad y lectura social de la infección por el VIH han cambiado las experiencias de la sexualidad y subjetividad hetero y homosexual contemporáneas. Y, además, quizás, como origen de todo lo anterior, se sumaría el mar de fondo de las luchas por las libertades sexuales y reproductivas que se continúan desde el final de la Segunda Guerra Mundial hasta nuestros días.
El filósofo trans Paul B. Preciado habla de un nuevo régimen de poder fármaco-pornográfico, que se solaparía e iría sustituyendo a las viejas formas biopolíticas de gestión del cuerpo que estudiara el historiador francés Michel Foucault. En los regímenes biopolíticos cobraban gran importancia instituciones como la escuela, la Iglesia, el hospital, el Ejército o la familia. Ahora, gran parte de nuestra subjetividad, formas de opresión y de resistencia pasarían por el nivel de agenciamiento o de soberanía sobre estas nuevas técnicas de poder digitales y farmacológicas.
El sociólogo salubrista Juan Manuel Jiménez habla de un momento NBIC para la Salud Pública: una concurrencia inaudita de avances en nanotecnología, biomedicina, tecnologías de la información y comunicación que están cambiado radicalmente el ejercicio de la medicina y la Salud Pública.
Soluciones fármaco-digitales para las ITS
Quizás ya no estemos en un tiempo epidémico en el que el modelo de atención clásica de los CITS pueda afrontar los riesgos, demandas de asistencia y naturaleza de la prevención de nuestra era contemporánea. El programa Sexual Health London propone un modelo con test de cribado solicitados online, envío de kits de autotoma al domicilio, resultados comunicados por SMS o aplicación en menos de setenta y dos horas e integración con la historia clínica.
Este sistema permitiría algoritmos de estratificación de riesgo, notificación digital a parejas y el paso de modelos reactivos a modelos más proactivos y predictivos, con mayor automatización. Hace poco supimos que National Health Service también había empezado a vacunar frente a la gonorrea.
Las vacunas y las soluciones digitales son sin duda las propuestas menos autoritarias y más efectivas para poder afrontar el crecimiento de las ITS en nuestro tiempo.
